Richiesta TESSERA DI RICONOSCIMENTO
MODELLO AT

                                                                                        .
                                                                            Ufficio Scolastico Regionale della Sardegna

                                                                                 Ufficio V° A.T.P.   di Cagliari

Il / La_  sottoscritto/a  _________________________________________________________________________________________

in attività di servizio presso _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

con qualifica _____________________________________________________________________________________________

CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA DI RICONOSCIMENTO – MODELLO AT

		A SE MEDESIMO

nato a ____________________________ Prov. __________________________  il   ____ / ____ / ________

residente in ________________________________ via ___________________________________________

stato civile __________________________________________  

statura ___________ capelli ___________ occhi _____________ segni particolari __________________

   A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita’:

- E’ assunta con  un contratto a   tempo indeterminato          	              SI	        	NO   	
- Esiste provvedimento di separazione legale o consensuale          	SI	         	NO   	
- Acconsente affinché la tessera sia resa valida per l’espatrio       	SI     	         	NO   	
- Dichiara di non essere possessore di altra tessera AT o BT      	              SI          	         	NO   	

Il sottoscritto dichiara altresì, sotto la propria responsabilità:
-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui all’art. 3 lettere b, d, e, g, della legge 1185/67
-	di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina dell’uso della carta di identità e degli altri documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio”
-	che i dati trascritti rispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci
-	che la fotografia allegata è la propria

Data, _____ / _____ / ____________

							             __________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                        (firma del richiedente)

Visto del Dirigente Scolastico per la firma del richiedente

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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

Tessera rilasciata   Mod. AT    n° _______________________________  il  ____ / ____/ ________

Consegna :                        data: _____________________________       firma  _______________________________