Universita’ degli Studi di Cagliari
Settore Concorsi Personale Tecn. Amm.vo 
Via Università, 40
09124  CAGLIARI

Al Dirigente Scolastico
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Al Direttore dell’Ufficio Scolastico
Regione Sardegna
Viale Regina Margherita, n.6
09125 Cagliari
Codice selezione: TUTOR/SCFORM
Il/La sottoscritto/a 	
nato/a a 	(Prov.        )  	il  	
residente in 	(Prov.           ) 	C.A.P.	
via 	n. civico      	
tel. fisso	tel. cellulare	
indirizzo CECPAC: 	
indirizzo posta elettronica non certificata: 	
attualmente in servizio a tempo indeterminato in qualità di docente   	
sede attuale di destinazione: 	
Recapito al quale desidera che vengano inviate eventuali comunicazioni: (SE DIVERSO DALLA RESIDENZA):	
domiciliato in 	(Prov.           ) C.A.P.	
via  	n. 	

nell’autorizzare l’Università all’utilizzo degli indirizzi di posta elettronica indicati per le comunicazioni relative alla selezione, riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione degli stessi e dei dati anagrafici indicati.
CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per titoli e colloquio indetta con D.D.G  n. 252 del 27.05.2014, pubblicata in data 28.05.2014, i cui termini per la presentazione delle domande sono stati riaperti con D.D.G. n. 313 del 25.07.2014, ai fini dell’individuazione di :

•	Procedura b): n. 30 Tutor Coordinatori, ai sensi dell’art. 1, comma 2, del D.M. 10 settembre 2010, n. 249 (posizione di semiesonero);

per le attività di tirocinio presso il Corso di Laurea in Scienze della Formazione Primaria della Facoltà di Studi Umanistici.

A tal fine il/la sottoscritto/a, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità dichiara quanto segue:

1)		- di essere in possesso del requisito di cui all’art. 3, del bando di selezione : almeno cinque anni di servizio a tempo indeterminato di cui almeno tre di insegnamento effettivo nella classe di abilitazione  di riferimento negli ultimi dieci anni, come di seguito precisato:

- in servizio a tempo indeterminato in qualità di ………………………………………………………. 
a far data dal …………………………………………….;

- di aver insegnato nella scuola ……………………………………………. nei seguenti anni scolastici:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………;
	
2)		
- 	di essere in il possesso del requisito di cui all’art.2 punto 2) del bando di selezione: aver svolto attività documentata nei seguenti ambiti (almeno tre) : 
 	(eliminare le attività e/o gli ambiti nei quali non è stata svolta attività documentata oppure, in caso di compilazione a mano, segnare con una crocetta i punti di interesse) 

a)	esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui  ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137;
b)	insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attivita' di formazione in servizio nell'ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIUR e della durata di almeno 10 ore ;
c)	esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 ;
d)	tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR ovvero dall'ANSAS ;
e)	insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in scienze della formazione primaria, le scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e i percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137;
f)	partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall' universita' o da enti pubblici di ricerca;
g)	pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente;
h)	partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n. 297/1994 (punti 2);
i)	titolo di dottore di ricerca in didattica;
j)	attivita' di ricerca ovvero di insegnamento nelle universita' o nelle  istituzioni dell'alta formazione artistica, musicale e coreutica aventi come oggetto o in percorsi preposti alla  formazione didattica e disciplinare degli insegnanti;
k)	direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le universita', le istituzioni AFAM o  enti  accreditati  dal  Ministero(punti 6);
l)	avere seguito corsi di formazione per il personale scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi). 

Allegati:

- 	curriculum - dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o di notorietà (All. B) rilasciata ai sensi dell'art. 46 e/o dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, relativa al possesso dei titoli valutabili di cui al successivo art. 6;

- 	pubblicazioni (corredate dell’all. C);

- 	elenco pubblicazioni;

- 	copia fotostatica del documento di identità.

N.B. IL CANDIDATO DOVRA’ PROVVEDERE, IMMEDIATAMENTE DOPO LA SPEDIZIONE O CONSEGNA DELLA DOMANDA, ALLA REGISTRAZIONE DEI PROPRI DATI SUL SITO WEB DELL’UNIVERSITA’ (www.unica.it/concorsi - pagina dedicata alla selezione).  

Data ......................................					 		FIRMA

........................................

(Allegato B)
Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in _______________________ via __________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A
Di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili, di cui all’art. 3 del bando di selezione, come di seguito specificato (N.B. Ai sensi della normativa vigente (art.15, L.12.11.2011, n.183) l’autocertificazione  e/o la dichiarazione sostitutiva di notorietà deve essere utilizzata in sostituzione di qualunque atto o certificato contenente informazioni in possesso della Pubblica .Amministrazione) :

a) esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui  ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 6); 
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
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b) insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attivita' di formazione in servizio nell'ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIUR e della durata di almeno 10 ore (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 2);
(indicare titolo delle attività formative durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
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c) esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in scienze della formazione primaria, nelle scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 2);
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
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d) tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR ovvero dall'ANSAS (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 3);
(indicare titolo delle attività formativa,  durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
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e) insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in scienze della formazione primaria, le scuole di specializzazione all'insegnamento superiore e i percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell' universita' e della ricerca 7 ottobre 2004, n. 82, e 28 settembre 2007, n. 137 (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 6);
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
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f)  partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall' universita' o da enti pubblici di ricerca (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 3);
(indicare ruolo,  sedi e periodi nei quali l’attività è stata prestata e tutti gli ulteriori elementi utili) 
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g) pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente (da punti 1 a punti 5);
(indicare tutti gli elementi utili alla valutazione delle pubblicazioni)
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h) partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del decreto legislativo n. 297/1994 (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 2);
(indicare tutti gli elementi utili alla valutazione)
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i)  titolo di dottore di ricerca in didattica (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 6);
(indicare la denominazione del titolo, il luogo e data di conseguimento)
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j) attivita' di ricerca ovvero di insegnamento nelle universita' o nelle  istituzioni dell'alta formazione artistica, musicale e coreutica aventi come oggetto o in percorsi preposti alla  formazione didattica e disciplinare degli insegnanti (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 3);
(indicare tutti gli elementi utili alla valutazione)
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k) direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le universita', le istituzioni AFAM o  enti  accreditati  dal  Ministero (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 6);
(indicare ruolo, titolo delle attività formative, durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
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l) avere seguito corsi di formazione per il personale  scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi) (FINO AD UN MASSIMO DI PUNTI 6).
(indicare il  titolo delle attività formative, durata e tutti gli elementi utili alla qualificazione del titolo)
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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					          IL/LA DICHIARANTE

Cagliari, li  ____/____/_________			               _______________________________
	           (firma per esteso e leggibile)

 (Allegato C)
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in ____________________________, e domiciliato/a in ______________________ via _____________________________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A

Che la copia dell’atto unito alla presente dichiarazione è conforme all’originale.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					

IL/LA DICHIARANTE

Cagliari, li  ______/______/_________		              _______________________________________
								(firma per esteso e leggibile)